荆门市中医医院中医住院医师规范化培训报名表
| 姓 名 | 性别 | 民 族 | 贴近期免冠小一寸正面彩照 | |||
| 出生年月 | 籍贯 | 政治面貌 | ||||
| 现户籍地 | 省 市（县） | 婚姻状况 | ||||
| 身份证号码 | 联系电话 | |||||
| 通讯地址 | 电子邮箱 | |||||
| 毕业院校 | 毕业时间 | |||||
| 所学专业 | 学历及学位 | |||||
| 培训形式 | □基地人员 □单位委派培训人员 □面向社会招收人员 | |||||
| 报考专业 | □中医学 □针灸推拿学 □中西医结合 □中医全科 | |||||
| 工作单位 | 单位性质 | |||||
| 专业技术资格 | 获得时间 | |||||
| 执业资格 | 获得时间 | |||||
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学习、工作经历 （何年何月至何年何月在何地、何单位工作或学习、任何职，从中学开始，按时间先后顺序填写） |
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| 家 庭成 员及 主要 社会 关系 | 姓 名 | 与本人关系 | 工作单位及职务 | 户籍所在地 |
| 特 长及 突出 业绩 | ||||
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奖惩 情况 |
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本人 意见 |
我谨此证实以上表格所述内容无虚假、夸大之处，且未隐瞒对我报考不利的事实或情况。如有虚报和瞒报，我愿承担相应的责任。 签名： 年 月 日 |
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单位 意见 |
盖章： 年 月 日 |
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2、委培学员须委派单位填写意见并盖章，面向社会招收学员不填。
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